外科病历的编写

一、一般项目、   病人姓名、性别、年龄、籍贯、职业、地址，以及诊病日期（年、月、日，急诊时需记录时间）、开诊号。二、病人主述、  1、疾病经过情况：包括发病日期，初起症状，发展情况，主观症状及发病的可能原因或诱因。2、诊断治疗情况：包括发病后会在何家医院诊治，服过何种药物、做过何种手术，效果如何，以及进行过各种检查（包括X线摄片、病理切片、化验检查），诊断等。三、体格检查 、  重点的记录局部检查情况，如病变部位，肿块大小，硬度、活动度，皮肤色泽、冷热、压痛等。四、辩证施治 、 综合归纳临床资料，写成医案。根据主要证候分析，指出：（1）病因病机；（2）治疗法則；（3）处方用药（内服、外治）或手术名称。五、其它  如各项化验检查及护理注意事项。六、印象  及初步诊断。依拟诊疾病的可能性大小，顺序写出；如疑似着，后加问号。如能作出中西医双重诊断者，先写中医药名，后在括弧中写西医病名。七、医师签名   医师最后应签全名。