牙周基础治疗风险知情同意书

牙周炎患者在治疗前应该去向医生告知自身的系统性疾病，传染性疾病及各种遗传疾病等，否则治疗可能引起疾病加重，诱发不易控制的全身并发症，重者危及生命。

操作时需要注射局麻药物，可能引起疼痛、水肿、晕厥、中毒、过敏等并发症，严重者可能导致休克，甚至危及生命。

基础治疗可能导致牙齿松动加重，重度松动的牙齿在治疗中可能脱落。

基础治疗后牙齿可能出现冷热敏感、咬物不适、疼痛、肿胀等症状。个别患者可能出现发热等全身症状。

基础治疗只是控制牙周炎症，无法修复已经破坏的组织，个别牙位可能需要牙周手术治疗。

牙周炎容易复发，基础治疗后患者应按医生要求控制口腔卫生，定期复查复治。

病人（签字）： 医生（签字）：签订地点： 日期： 年 月 日